保定市满城区残疾人个人意外伤害综合保险服务明白纸

一、意外伤害综合保险项目概况

为助力全市品质生活之城建设暨“三重四创五优化”和“三基”建设年活动，进一步加快我市残疾人社会保障体系和服务体系建设，切实减轻残疾人因意外伤害所造成的家庭负担，增强残疾人抗拒和抵御风险的能力，通过政府采购方式，为我区户籍、且持第二代残疾人证（截止到2020年10月18日）的残疾人购买了个人意外伤害综合保险。

满城区域负责保险公司：中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司

报案电话：95500 0312-5913660

受益人：被保险人或其法定继承人

二、意外伤害综合保险项目说明

残疾人个人意外伤害综合保险项目保费由保定市残疾人服务中心负担，无需残疾人个人负担。保险有效期自2021年3月16日0时起，至2022年3月15日24时止。

三、意外伤害综合保险保障内容：

（一）保障内容：

意外伤害综合保险包括：人身意外伤害保险（含意外身故和意外导致残疾类别增加或残疾等级提高）、意外伤害医疗费补偿、意外伤害住院津贴保险。

人身意外伤害保险：应具备外来的、突发的、非本意和非残疾病。主要是指：一是由于不可控制的、身体外部原因造成的事故（如交通事故、高空坠落物造成伤害等）；二是因自身因素不小心造成的事故（如骑车摔倒、爬楼梯跌倒、不小心被开水烫伤等）。

意外伤害医疗费补偿：是被保险人遭受人身意外伤害，且在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院及各县、市（区）乡镇医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗（包括意外门诊、住院，每次意外事故发生的医疗费用扣除免赔额50元后，按照80%给付）。给予被保险人的意外伤害医疗费用补偿。

意外伤害住院津贴保险：是被保险人遭受人身意外伤害，且在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院及各县、市（区）乡镇医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人按照约定给付意外伤害住院津贴保险金。

由投保人向保险人投保残疾人个人意外伤害综合保险，包括:人身意外伤害保险（含意外身故和意外导致残疾类别增加或残疾等级提高）、意外伤害医疗费补偿、意外伤害住院津贴保险，保险人负责被保险人保险期间内因意外伤害发生的赔付责任。

（二）保险责任

1.在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按照保险金额给付身故保险金50000元，对该被保险人的保险责任终止。被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额将身故保险金50000元给付被保险人近亲属。

2.在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外发生之日起180日内因该意外伤害造成伤残加重或者残疾类别增加的，按照下述给付比例，给付残疾保险金。

3.在保险期间内被保险人遭受人身意外伤害，且在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院及各县、市（区）乡镇医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗（包括意外门诊、住院，每次意外事故发生的医疗费用扣除免赔额50元后，按照80%给付）。给予被保险人每人每年最高7000元的意外伤害医疗费用补偿。

4.在保险期间内被保险人遭受人身意外伤害，且在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院及各县、市（区）乡镇医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗，年度最高补偿120天，单次住院补偿30天。给予被保险人200元/人/天的意外伤害住院津贴。

5.保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险期限可按下列约定延长：

（1）门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；

（2）保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。

四、意外伤害综合保险责任免除

被保险人因下列原因而导致身故、残疾等级提高、残疾类别增加或产生费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

1.被保险人的故意行为；

2.被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力的人除外；

3.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

4.被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏；

5.被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外；

6.被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；

7.被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响；

8.被保险人因疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；

9.被保险人非因意外伤害导致的细菌或病毒感染；

10.任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

11.恐怖袭击；

12.战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间；

13.被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；

14.被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

15.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。

五、意外伤害综合保险保险公司理赔流程

1.报案：被保险人（或代理人）拨打归属承保单位报案电话进行报案。

2.提供索赔资料：

（1）保险金给付申请书；

（2）保险金申请人的身份证明；

（3）残疾人证书；

（4）二级以上（含二级）医院及各县、市（区）乡镇医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/帐、诊断证明、病历、出院小结等；

（5）对于已经从社会基本医疗保险或任何第三方包括任何商业医疗保险获得相关医疗费用补偿的，应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明；

（6）身故的要提供公安机关或司法部门、二级及二级以上医院或承保单位认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告，被保险人的户籍注销证明；

（7）若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件；

（8）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

3.保险公司理算核赔。

4.给付保险金。

六、就医及监管

1.本方案所认可的就诊医疗机构为中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院（不含乡级和村级医疗机构）或者承保单位认可的医疗机构。

2.承保单位对被保险人就医情况进行事中监控和核实。